智库丨推动“惠民保”更好发挥健康保障功能

图片来源：新华社

顾天安 张亮 赵莹

中央多次强调要进一步织密社会保障安全网，并明确指出积极发展商业医疗保险，更好满足人民群众多样化需求。加快发展商业健康保险，促进多层次医疗保障体系的完善是我国医疗保障制度改革的既定目标，也是全面建成新时代中国特色医疗保障体系的必然要求。

自新冠肺炎疫情以来，我国人民群众多样化健康保障需求激增。“惠民保”凭借“低门槛、低保费、政府指导、平台运营”等特点快速发展，在回应群众诉求的同时，也成为了商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的重要突破口。但由于实践时间较短，“惠民保”产品模式尚未成熟，发展中仍存在风险隐患，建议明确政府定位、优化制度设计、强化风险防范、完善保障措施，着力提高普惠型健康保险保障水平，更好满足人民群众多层次、多样化的健康需求。

“惠民保”的发展状况与积极意义

“惠民保”最早于2015年在深圳市萌芽，后经过几年间在南京、珠海等个别城市的零星探索后，在2020年进入井喷式发展阶段，并保持持续增长态势。据有关部门统计，截至2021年底，已有28个省份的122个地区244个地级市推出了177款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元，产生了广泛影响。

相较于传统的商业健康险，“惠民保”普遍具有低门槛、低保费、高保额等特点，其保障责任和保障人群与基本医保较好地衔接互补，是多方共同完善多层次医保体系的有益尝试，颇具积极意义。从保障责任上看，虽然我国已经建成全世界最大的基本医疗保障网，在2021年参保人数达13.6亿，为保障人民健康提供有力支撑。

但基本医保遵循“保基本”的原则，难以完全解除人们医疗费用后顾之忧，特别是患者及其家庭所承担的重特大疾病及医保目录外的经济负担仍然较重，需要其他保障措施的分担补充。从保障人群上看，由于传统商业健康保险普遍门槛较高、价格昂贵，将大部分中低收入群体、老年和带病人群等排除在外，无法获得保障。“惠民保”正好弥补了基本医保与传统商业健康保险之间的保障空白，在一定程度上提高了居民重特大疾病保障水平，并满足其多元化医疗保障需求。同时，“惠民保”在组织运行上大多由地方政府指导、多家保险机构共同承保、互联网平台企业搭台运营，形成多方参与、各负其责、相互合作的模式，也是政企合作的一次创新探索，为后续完善多层次医保体系提供了更多形式的可能性。

“惠民保”仍存在诸多挑战与不足

“惠民保”在短期内快速发展、影响广泛，但与此同时，在制度设计、产品运营、风险防范等方面，仍然存在诸多挑战与不足。

第一，“惠民保”可持续发展的制度规则体系仍待完善。一是“低门槛、低保费”的制度设计容易吸引高龄带病人群投保，导致风险过于集中，影响可持续发展。二是赔付率设置有待优化，过低的赔付率会带来群众获得感低、投保人不再续保；过高的赔付率会放大保险公司经营风险，将难以为继。三是产品同质化严重，产品定价未能反映是否能应对当地的真实风险，保障范围与当地群众实际医疗保障需求存在偏离。四是没有明确的业务准入门槛和运营服务资质要求，导致实践中存在市场主体盲目跟风、低价恶性竞争等现象。

第二，“惠民保”推广运营中虚假宣传和误导问题仍然存在，埋下理赔纠纷等长期隐患。前期，不少商家为吸引参保，在平台宣传时往往使用夸张、碎片化的宣传方式，片面强调“惠民保”是“政府福利”“几十元就可保几百万”等，尽量回避高杠杆、高起付线、赔付条件严格、药品限制及除外责任等，极易误导消费者，推高其心理预期。在具体运行中，由于“惠民保”理赔要求条件较高，需要经过基本医保、大病统筹报销并且达到一定起付线后方可理赔，并且对医保外报销目录较窄，实际获得赔付的人群较少，导致理赔纠纷屡有发生。

第三，“惠民保”发展与智能科技、互联网流量平台等深度绑定，客观上加剧了医疗健康数据安全风险。“惠民保”在产品开发和运营过程中，为体现保障方案的地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求，往往在地方政府部门的支持下使用了医保数据。但从公众利益和信息安全的角度看，在技术标准、安全合规和管理责任不到位的情况下，医保数据对运营服务企业开放系统对接、数据使用，易带来数据泄露、数据滥用等重大安全风险。同时，“惠民保”涉及众多互联网平台和在线APP，进一步加剧医疗健康数据安全风险。

第四，“惠民保”发展中的政府职责边界有待明晰。在已上线的“惠民保”产品中，有地方政府不同程度参与的约占七成。具体运行中，多数地方政府作为指导单位参与了宣传推广，有的甚至在政府网站直接附上参保链接；有些政府直接介入项目运营，不仅指定承保机构，还使用医保基金、财政资金购买“惠民保”产品。政府拥有的自由裁量权过大，被围猎的风险高。同时，由于相关政策法规不健全，监管缺失、风控不足，一旦出现理赔纠纷或无法续保等情况，不仅会影响公众对产品的信任，也会损害政府公信力。

推动“惠民保”健康

可持续发展的政策建议

针对“惠民保”发展中存在的挑战与不足，建议尽快明确政府定位、优化制度设计、强化风险防范、完善保障措施，促进其健康可持续发展。

第一，明确政府职能定位，提高风险防范化解能力。针对“惠民保”多方参与、跨界融合的业务创新特点，应尽快明确金融监管、医保、卫健、网信、工信及市场监管等部门在其发展中的职能定位，厘清责任链条，形成监管合力。进一步加强监督，规范地方医保基金、财政性资金使用管理，确保各项资金使用有章可依、安全规范。地方政府应全面落实属地监管责任，注重对“惠民保”的动态跟踪，及时监测评估风险并提高防范化解能力。

第二，引导“惠民保”回归健康风险保障本质，促进其健康可持续发展。积极引导保险公司及第三方机构以“保本微利”为原则，参照普惠金融模式调整业务定位，建立可持续发展的良性循环机制。鼓励保险公司发挥专业化优势，通过强化精算定价、设置合理赔付率、优化保障范围、完善健康管理服务等，吸引和扩大健康体参保，控制赔付风险，引导“惠民保”回归健康风险保障本质。政府应在维护市场价格秩序、完善信息披露机制、保障公平竞争、保护消费者权益等方面积极作为，减少不必要干预。进一步发挥保险行业协会在制定健康险药品目录、完善服务标准、督促行业自律等方面重要作用，促进“惠民保”健康可持续发展。

第四，发挥政策引导激励作用，扩大普惠型健康保障产品供给。进一步从严落实国家医疗保障待遇清单制度，为多元化健康保障产品释放发展空间。尽快制定统一规范性文件，将“惠民保”纳入多层次医保体系治理框架，规范产品和服务，有效发挥健康保障功能。支持有条件的地方和部门，探索建立医保商保数据融合标准及大数据创新应用示范建设，通过科技赋能为中低收入群体、老年和带病人群提供更多健康保障产品选择。研究制定税收优惠政策，支持保险行业进一步加大医疗健康等社会服务领域的投资研发力度，全面提升普惠型健康保险产品与服务，提高保障水平，切实减轻人民群众看病就医负担。

（顾天安：国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所副研究员；张亮：国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所副所长；赵莹：中国劳动和社会保障科学研究院研究助理）

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